【摘要】 目的 探讨微创血肿清除术在脑出血治疗中的作用。方法 对2003～2005年我科进行微创血肿清除术的46例脑出血患者的临床资料进行分析。结果 死亡14例，存活32例，生存者显效率明显提高。结论 微创血肿清除术治疗对出血量较大的高血压脑出血有一定效果，特别是对提高生存质量有积极意义。手术时机对病情预后影响较大。
【关键词】 微创血肿清除术;脑出血
脑出血是脑血管病中死亡率最高的疾病，病死率和致残率很高。提高脑出血的抢救成功率，降低病残率是目前出血性卒中治疗所面临的重要课题。脑出血治疗临床上以内科保守治疗为主，但重型及极重型内科治疗存活率极低。CT引导立体定向微创颅内血肿清除术是近年来在国内外逐步开展的脑出血治疗手段，多家文献报道对脑出血治疗有效[1]。我科于2003年11月19日始内科保守治疗同时进行微创血肿清除术治疗脑出血获得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 入组条件 (1)基底节出血>30ml、丘脑出血>10ml、小脑出血>10ml。(2)重症脑出血，出现脑疝及多器官功能衰竭(MOSF)，家属坚持要求手术。
1.2 临床资料
1.2.1 一般资料 入组46例，其中符合入组条件(2)者6例。男32例，女14例，年龄39～72岁，平均61.2岁。发病至手术时间约3～20h。有高血压 病史及入院时血压升高者40例。
1.2.2 临床表现 意识状态：GCS评分3分8例，4～6分14例，7～8分16例，>8分8例。有不同程度肢体偏瘫46例，失语42例，瞳孔大小正常、光反射迟钝20例，瞳孔缩小12例，瞳孔轻度不等13例，瞳孔明显不等大2 (此 资 料 转 贴 于例。病理征均为阳性。
1.2.3 出血量及出血部位 出血量以多田氏公式计算。出血量20～100ml，其中20～50ml 36例，50～100ml 10例。出血部位：基底节区28例，丘脑区10例，脑叶区8例。
1.2.4 既往史 糖尿病史7例，冠心病史6例，高血压病史30例。
1.2.5 手术方法 术前在CT室定位，测算出血肿量和血肿中心距头皮的距离，选择YL-1型穿刺针型号(北京万特福科技有限公司生产)，意识清醒者或躁动者术前静注安定 10～20mg。按微创血肿清除法的基本程序，对血肿进行穿刺、抽吸、冲洗、溶血块、引流。首次抽出血肿的40%～60%，如抽吸困难用生理盐水反复清洗，放置引流管。术后每天用生理盐水冲洗后用生理盐水2ml、尿激酶1万u血肿腔内注入，闭管3～4h放开引流。术后根据引流液的颜色及量、头颅CT结果决定是否继续用尿激酶溶解固态血肿，是否可以拔管，拔管时间为术后3～5天。
2 结果
本组存活者32例，存活者出院前给予近期生活能力状态ADL(activity daily living)评定疗效，ADL1 4例,ADL2 16例， ADL3 8例，ADL4 4例，死亡14例。GCS评分3分共8例，死亡6例(75%)，4～6分12例，死亡5例(41.7%)，7～8分15例，死亡2例(13.3%)>8分 8例，死亡1例(12.5%)，死亡原因为脑疝、肺内感染、再出血。
3 讨论
高血压性脑出血起病急，病死率高，后遗症重，并发症多。出血量>50ml的脑出血患者内科保守治疗的存活率几乎近于零。究其原因主要是血肿压迫，推移脑组织引起急性颅内压升高，而使脑深部的结构破坏，因此，迅速清除血肿，减轻对脑组织损伤是关键。传统的开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，术后病死率高，随着立体定向及CT引导定位的发展，各种穿刺血肿技术的不断推广和应用，血肿清除已变得简单易行，并且创伤小，不用全身麻醉。
应用YL-1型颅内血肿进行冲洗、液化、引流，从而达到清除血肿的目的，是脑立体定向手术与开颅血肿清除术相结合的产物。其吸取了两者的优点，减轻了开颅血肿清除引起的组织损伤和功能障碍，与立体定向手术比较，不需过于精确的定位，减少了手术盲区，设备不太复杂，术前准备时间短，其亦不同于早期的血肿碎吸穿刺术及手锥钻颅引流术，克服了后两者抽吸负压大、易出血、引流管难固定，与颅骨缝隙大易感染及引流管深度易变，冲洗引流不可靠等缺点。对于手术适应证问题报道较多，在此不多陈述。>70ml的大量脑出血或GCS评分较低的患者死亡率较高、手术效果差，只要家属要求也可积极施行手术，抢救治疗。而手术时机的分歧较多，有人主张在发病后6h内超早期手术[2]。有人提出超早期手术突然减压，此时血肿壁尚未形成易致再出血，赵氏[3]认为手术时机应选择在12～48h后，也有人认为3天后手术为宜[4]。我们科手术时间80%在8h以内，相对死亡率较高原因之一，故笔者认为最佳手术时间约12～48h，究其原因12h内手术由于形成血凝块，血肿抽吸和引流困难，即使碎吸由于碎吸器在血肿腔内所占空间有限，效果并不理想，再出血率明显升高，12～48h后血肿即已液化，便于抽吸和引流，再出血率较低，如病情进行性加重，出现脑疝趋势，为保存生命目的，应超早期进行手术，首次抽吸量不要过多，否则，易出现血肿周围脑组织过度灌注损伤和再出血，不利于功能恢复。引流时间和拔管指征应根据血肿引流情况而定。
总之，笔者认为微创颅内血肿清除术操作技术易于掌握、安全、副作用小、费用低，家属易接受，是很有前途的治疗方法。由于笔者开展此项手术时间短，病例尚少，所选择的病例集中在重症大量出血的患者及超早期手术，故相对死亡率偏高，但生存者显效率明显提高。今后工作中在选择患者手术时机、定位、液化剂的配制、再出血的防治等方面尚需继续研究、完善，进一步提高疗效。
【参考文献】
1 饶明俐.脑出血的病理与临床及治疗进展.吉林医学， 2003，24(2)：102.
2 Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Earlysurgical treatmentforsupratentorial intracerebralhemorrhage:Arandomizdfeasibilitystud.Stroke,1999,30:1833-1835.
3 赵得川.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，14：252.
4 潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸抽吸和引流术治疗高血压性脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：230-232.